L’Esthétique Massage - Brasilianische Massage

Kontaktdaten

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Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Adresse

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Haus-Nr.

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Stadt

Festnetz od. Handy

Gesundheitsfragen

In diesem Abschnitt benötigen wir ein paar Informationen zu Ihrem gesundheitlichen Zustand. Diese Angaben sind äußerst wichtig für uns, da wir Sie optimal behandeln möchten.

Haben sie derzeit gesundheitliche Beschwerden?

Nein

Welche Beschwerden haben Sie derzeit?

Primäres Lymphödem

Sekundäres Lymphödem

Lipödem

Venöse Erkrankungen

Herzschwäche

Thrombose / Embolie

Krebserkrankung

Bluthochdruck

Infektionen

Hauterkrankungen

Schilddrüsenerkrankung

sonstige

Welche sonstige gesundheitlichen Beschwerden haben sie derzeit?

Hatten Sie eine Operation in der letzten Zeit?

Nein

Welche Operationen hatten Sie in der letzten Zeit?

Nehmen Sie derzeit Medikamente ein?

Nein

Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein?

Haben Sie Implantate / Herzschrittmacher?

Nein

Welche Implantate haben Sie?

Ziel der Behandlung

Nennen Sie uns in diesem Abschnitt das Ziel der Behandlung. Wo sollen wir für Sie ansetzen, um Ihnen ein bestmögliches Behandlungsergebnis zu gewährleisten? - Sie können mehrere Punkte auswählen, wenn Sie möchten.

Ich erwarte mir von der Behandlung eine

Körperformung und Cellulite-Linderung

Entspannung & Wohlbefinden

Entstauung oder Abschwellen

Schmerzlinderung

Unterstützung nach OP oder Verletzung

Verbesserung der Beweglichkeit

Lösung von Verspannungen

Welche Körperbereiche sollen bevorzugt behandelt werden?

Gesicht und Hals

Arme

Beine und Po

Rücken

Bauch

Einverständniserklärung

Ich bestätige, dass die oben gemachten Angaben vollständig und korrekt sind. Mir ist bewusst, dass die Behandlung keine ärztliche Therapie ersetzt. Das Formular ist auch ohne Unterschrift gültig.

Ich erkläre mich mit der Verarbeitung meiner Daten im Rahmen der Anamnese und den Datenschutz einverstanden und bestätige, die AGB´s zur Kenntnis genommen zu haben.

Freiwillige Zustimmung

Helfen Sie uns, unsere Arbeit sichtbar zu machen und weitere Kundinnen und Kunden für unser Angebot zu begeistern.

Checkbox Field

Ich erkläre mich freiwillig damit einverstanden, dass anonymisierte Bildaufnahmen (ohne mein Gesicht) vor und nach der Behandlung zu Marketing- und Schulungszwecken verwendet werden dürfen; die Verarbeitung erfolgt gemäß Art. 6 Abs. 1 DSGVO und dient ausschließlich der professionellen Darstellung unserer Arbeit.

Anamnesebogen

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