Anamnesebogen

Manuelle Massage / Lymphdrainage

Name Geburtsdatum Adresse Telefon E-Mail

Gesundheitliche Angaben

Bestehen derzeit gesundheitliche Beschwerden? Wenn ja, bitte näher beschreiben Diagnosen Operationen in letzter Zeit? Wenn ja, welche? Medikamente? Wenn ja, welche? Implantate / Schrittmacher? Wenn ja, welche?

Behandlungswunsch

Ziel der Lymphdrainage

Entstauung / Abschwellung
Schmerzlinderung
Unterstützung nach OP / Verletzung
Entspannung / Wohlbefinden
Verbesserung der Beweglichkeit

Bevorzugte Körperbereiche

Einverständniserklärung

Ich bestätige, dass die oben gemachten Angaben vollständig und korrekt sind. Mir ist bewusst, dass die Behandlung keine ärztliche Therapie ersetzt.

Ort, Datum Unterschrift (Name)